Cirugía del Pie

5 de febrero de 2020

Generalidades

La cirugía del pie tiene el propósito de corregir todas las alteraciones anatómicas y deformidades tanto congénitas como adquiridas del pie. Esto con la finalidad de restaurar la funcionalidad, desde el punto de vista del movimiento, permitiendo la marcha normal, el soporte, la estabilización y apoyo adecuados del esqueleto, además de mejorar el dolor en muchos casos.

Como en otras áreas de la medicina, en la cirugía del pie, las técnicas quirúrgicas se han ido modificando a través del tiempo para obtener un óptimo resultado con mínimos daños a los tejidos y con procedimientos más sencillos. El objetivo final es una mejor y más rápida recuperación del paciente, un rápido retorno a sus actividades y a su vida normal sin limitaciones físicas.

En este sentido, la cirugía percutánea del pie o también llamada cirugía mínimamente invasiva (MIS, por sus siglas en inglés) se ha desarrollado rápidamente debido a sus excelentes resultados.

Este tipo de cirugías amerita un esmerado proceso de entrenamiento y práctica, por lo que es muy importante la selección de un cirujano experto y de una institución con la capacidad instrumental y quirúrgica que esté a la vanguardia en adelantos tecnológicos.

En la Clínica San Román somos cirujanos médicos y podólogos pioneros en Europa en la realización de técnicas mínimamente invasivas, con una larga experiencia iniciada en 1979 con excelentes resultados gracias a una constante actualización técnica y académica.

La MIS es una cirugía hecha a través de pequeñas incisiones, no es necesario hacer una cicatriz más grande, como el caso de las cirugías abiertas tradicionales. Para ello se necesita un material quirúrgico específico, diseñado para este fin. También se necesita fluoroscopia (radiología) para orientar al cirujano en los planos profundos donde no tiene visibilidad directa.

La MIS tiene varias ventajas comparativas con la cirugía abierta:

Se evita la exposición directa del tejido interno.
También se evita el daño a los tejidos por efectos propios de la cirugía o de la isquemia.
Es la cirugía de elección si el paciente tiene antecedentes de problemas circulatorios y diabetes, gracias a que no provoca daños vasculares de consideración.
No hay necesidad de colocación de torniquete para disminuir el flujo sanguíneo al pie, como en el caso de las cirugías abiertas para disminuir el riesgo de sangrado. Al ser una cirugía con mínimas incisiones el riesgo de sangrado es muy bajo.
El abordaje de las incisiones dentro de las cápsulas articulares y los vendajes funcionales permiten una rápida deambulación. Se evitan las inmovilizaciones prolongadas, que además de ser incómodas para los pacientes, puede transformarse en factor de riesgo de trombosis venosa profunda.

No todo tipo de patología del pie se pueden resolver quirúrgicamente por esta técnica, sin embargo, hay una gran variedad de tipos de cirugía para los problemas frecuentes del pie.

Las patologías quirúrgicas del pie más comunes son:

Hallux valgus o juanetes:

Es la deformidad más frecuente del antepié. El 90% ocurre en mujeres.

Su característica básica es la desviación del primer dedo mayor de 15 grados, apreciándose una prominencia lateral de hueso. Es principalmente originada por calzado inadecuado. Aunque hay un componente genético cuando aparece en individuos jóvenes. Puede ocurrir de un lado o ser bilateral.

Hay diferentes grados: leve, moderada o severa, de acuerdo a los ángulos de deformidad o patologías asociadas en el pie. Dependiendo de la evaluación clínica y radiológica se escoge la técnica quirúrgica adecuada para cada caso. La mayor parte de los hallux valgus se pueden resolver bajo cirugía mínimamente invasiva.

Deformidades de los dedos:

Dedos en garra (proximal o distal)
Dedos en martillo
Clinodactilias (desviaciones transversales)
Quinto varo: deformidad del quinto dedo
Fascitis plantar
Metatarsalgias
Helomas interdigitales
Hallux rigidus
Cirugía de partes blandas: algunas reparaciones de tendones y cápsulas, pueden realizarse bajo esta técnica.

Tipo de anestesia en cirugía mínimamente invasiva del pie

El tipo de anestesia que se usa para estas cirugías es denominado locorregional: bloqueo neurológico del tobillo. Es decir, no se requiere de anestesia general. La recuperación es mucho más rápida y hay menos riesgos.

Dicho bloqueo permite que el paciente pueda deambular después de la cirugía. Además permite la evaluación de la motilidad de los diferentes tendones durante la cirugía y el posoperatorio inmediato.

Se realiza con anestésicos locales, a través de 2 a 3 inyecciones con mínimas molestias al paciente. Esto garantiza la realización de la cirugía sin dolor y una recuperación con integridad de los movimientos del tobillo y el pie.

El bloqueo completo se logra al infiltrar en los siguientes nervios: sural, peroneo superficial y profundo, y tibial posterior.

Complicaciones de las cirugías percutáneas del pie

Es fundamental la experiencia del cirujano para tener un mayor rango de seguridad y mínimas complicaciones en este tipo de cirugías tan precisas.

No obstante, el número de complicaciones es mucho menor que en las cirugías abiertas tradicionales. Las complicaciones pueden ser:

Complicaciones propias de las ostomías

Esto se refiere a que en las cirugías mínimamente invasivas no se utilizan medios de fijación o síntesis para mantener el hueso en el lugar donde se coloca durante el acto quirúrgico. En las cirugías mínimamente invasivas se ha reportado menos del 5% de los casos una movilización de la ostomía con relevancia clínica.

Complicaciones vasculonerviosas

Puede haber ruptura de vasos durante la cirugía, que no repercute en el flujo sanguíneo del pie o del área operada. Siendo vasos sanguíneos pequeños, el sangrado suele ser escaso y fácil de controlar.

También se pueden lesionar estructuras nerviosas, que en muchos ocasiones son lesiones parciales que pueden afectar la sensibilidad en áreas del pie en forma temporal y son reversibles.

Complicaciones por transferencia (metatarsalgias por transferencia)

Ocurren en menos del 5% de los casos. Son lesiones contiguas, por fuera del área donde se intervino quirúrgicamente.

Esto ocurre debido a que luego del reposicionamiento de los huesos, se pudieran afectan otras estructuras cercanas al iniciar la marcha en forma habitual. Pueden ser pequeñas fracturas o metatarsalgias del segundo o tercer dedo.

Complicaciones generales

Como las infecciones locales y flebitis, las cuales son muy raras en comparación con cirugías abiertas.

Postoperatorio del hallux valgus

La principal ventaja de estas cirugías es la rápida recuperación, con posibilidad de deambulación temprana y mínimo dolor.

Postoperatorio inmediato:
- Uso de calzado postoperatorio (suela rígida).
- Deambulación.
Postoperatorio medio: (7 días)
- Retirar de puntos de sutura.
- Cambiar vendajes.
- Colocación de banda metatarsal.
- Colocación de separador interdigital entre primero y segundo dedos.
Postoperatorio tardío. (6 semanas)
- Retirar banda metatarsal y separador interdigital.
- Control de radiología.
- Uso de calzado habitual según tolerancia.

Zapatos especiales

Durante 4 a 6 semanas es el único calzado que se puede usar. Se denomina “zapato post operatorio de talo”, que permite que la fuerza y peso no se ejerza sobre el primer dedo favoreciendo la consolidación y cicatrización adecuadas.

Vendaje

Se deberá usar durante 4 semanas, con cambios semanales salvo que haya alguna complicación. Evitar mojar el vendaje y mantenerlo bien cuidado. Cumple la función de mantener la nueva posición del dedo en el caso del hallux valgus y dedos en garra.

Ejercicios

Se pueden realizar movimientos de flexión y extensión del primer dedo, al menos durante 15 minutos y hasta 3 veces por día después de retirar los vendajes. Ayuda a la recuperación de la movilidad de la articulación. Se realiza el movimiento con ayuda de la mano sin que se provoque dolor. Su médico le indicará las instrucciones exactas.

Hielo local

Aplicar frío local con bolsas de gel frías o hielo, evitando mojar el vendaje.

Analgésicos

Se pueden tomar analgésicos las primeras 72 horas, solo si hay dolor. Después de ese tiempo usualmente no se requieren.

Posición

Es conveniente mantener el pie en alto el mayor tiempo posible durante las primeras 48 horas después de la cirugía.

Controles o revisiones

Se debe acudir al primer control 7 días después de la cirugía.

Cirugía percutánea del Hallux Valgus

Técnicas:

La elección de la técnica va a depender de la correcta valoración preoperatoria, a través del examen físico así como estudios radiológicos y biomecánicos.

En estos casos, hay que medir los diferentes ángulos de desviación y determinar el tamaño de la exostosis.

También influye la coexistencia de deformidades asociadas: metatarsalgias y dedos en garra o martillo, que con frecuencia se presentan junto al hallux valgus.

Hallux valgus unilateral o bilateral

Esta patología puede estar en un solo pie o más frecuentemente en ambos pies. Cuando ambos pies presentan deformidad, se puede realizar la intervención en el mismo día. También es posible operar en días contiguos cuando la lesión es bilateral.

No se debe esperar mucho tiempo entre un pie y otro (1 a 2 días), pues el post-operatorio sería más largo y además es importante que el cuerpo esté equilibrado para deambular.

Recidivas del hallux valgus

La recidiva o reaparición del Hallux valgus o juanetes después de la cirugía mínimamente invasiva o percutánea es muy poco frecuente, si se realizan con un cirujano experimentado y usando las técnicas y el material adecuados. Asimismo, los cuidados posoperatorios propios del paciente son importantes en el resultado final de la intervención.

Es importante hacer una evaluación correcta de todas las deformidades del pie asociadas al hallux valgus antes de la cirugía. La falta de corrección de las deformidades anexas son una de las causas de recidiva del hallux valgus después de la cirugía.

También pueden ocurrir recidivas si hay complicaciones postoperatorias.

Tanto las técnicas de cirugía abiertas como percutáneas ofrecen un resultado satisfactorio mayor del 90 % a largo plazo.

Protocolos de cirugía percutánea del pie

Todo paciente debe cumplir con los requerimientos básicos previamente establecidos para este tipo de cirugías:

Exámenes de laboratorio o analíticos básicos preoperatorios.
Estudios radiológicos previos: radiología convencional, resonancias, fluoroscopias, etc.

- Valoración vascular no invasiva en todos los casos. Si hay alteraciones físicas proceder a realizar valoración invasiva con un especialista.
- Examen físico e historia clínica.
- Valoración preoperatoria y preanestésica en caso de sedación.

Valoración biomecánica: examen del rango de movimientos del miembro a operar.

Consentimiento informado.

Preguntas frecuentes

Cirugía mínimamente invasiva o percutánea del pie

¿Dónde se debe realizar cirugía percutánea o mínimamente invasiva del pie?

No todos los centros tienen el personal entrenado y los equipos necesarios para realizar este tipo de procedimiento. En la Clínica San Román tenemos más de 35 años de experiencia con excelentes resultados.

¿A qué se denomina cirugía láser del pie?

Antiguamente a las cirugías poco invasivas se le denominaba de esa forma. Es importante destacar que NO se usa láser en este tipo de cirugías del pie.

¿Debo tener alguna preparación para día de la cirugía del pie?

Debe completar el protocolo de atención preoperatoria. Ir con un acompañante que podrá permanecer en el área de espera de la clínica.

Para las cirugía mínimamente invasivas del pie no es necesario hospitalización. Son ambulatorias y el paciente sale deambulando con su zapato postoperatorio y sin ayuda. Se recomienda acudir con ropa cómoda y fácil que remover.

¿Cuánto tiempo debo quedarme en la clínica después de la cirugía del pie?

Debe permanecer unas 2 a 3 horas máximo, hasta obtener el alta médica por parte del cirujano. Son cirugías completamente ambulatorias. Durante el postoperatorio, podrá contactar cuando lo requiera con el cirujano y con la Clínica San Román las 24 horas del día.

¿Qué ajustes en el hogar son necesarios después de la cirugía del pie?

Es importante mantener la casa limpia y ordenada para evitar tropiezos.

Por la noche en caso de caminar por la casa las luces deben estar encendidas para no tropezar con nada.

En el baño, los artículos de aseo deben estar disponibles fácilmente sin estar en armarios demasiado altos.

Si toma un baño de inmersión no debe sumergir la pierna operada en la bañera y si realiza una ducha debe ponerse el protector para el pie (funda plástica anatómica) y conservar el vendaje postquirúrgico seco y limpio. Mientras se ducha el paciente puede usar un taburete o una silla para sentarse y tener la pierna relajada. Los protectores de los pies serán entregados en la clínica para mayor comodidad y seguridad

A la hora de vestirse se debe meter la pierna operada en la ropa antes que la no operada. Y a la hora de desvestirse se debe realizar al revés sacar la pierna sin operar antes que la operada.

En la cocina se debe ubicar los utensilios y comida a poca altura. Es importante mantener una alimentación sana y equilibrada.

Al descansar, se recomienda poner hielo en el pie operado para disminuir el posible dolor de la intervención. Para ello se puede poner una bolsa de gel frío o hielo, evitando mojar los vendajes.

Debe mantener la pierna operada elevada mientras descanse, para disminuir la inflamación los primeros días. De ser posible, usar almohadas firmes debajo de la pierna del paciente cuando se acuesta.

Puede ser difícil subir o bajar escaleras después de la cirugía por lo que usar barandillas ayudarán a dar apoyo al cuerpo. En caso de subir escaleras, primero debe subir la pierna no operada y seguidamente la operada. Al bajar debe ser al revés, bajar primero la pierna operada y seguidamente la no operada.

¿Cuándo tiene el paciente que volver a ver al cirujano?

Usualmente debe volver a revisión 1 semana después de la cirugía.

¿Qué complicaciones puedo tener por la anestesia?

La anestesia usada en cirugías mínimamente invasivas del pie son locales, llamadas bloqueos de tobillo. NO afecta la movilidad del pie y no tiene efectos secundarios generales. Debe advertirle a su médico con anterioridad si es alérgico a algún medicamento anestésico.

Es una forma muy segura y fácil de realizar la cirugía sin ningún dolor.

¿Cuántos días puedo tener dolor por la cirugía mínimamente invasiva o percutánea del pie?

Puede tener dolor por 2 a 3 días después de la cirugía. Muy rara vez, hay dolor por más tiempo. Es posible que no experimente dolor en ningún momento ni necesite la administración de analgésicos. Esa es una de la virtudes más apreciadas por los pacientes en este tipo de cirugía.

¿Cuándo puedo hacer deporte nuevamente después de la cirugía percutánea del pie?

Después de 6 semanas de la cirugía de hallux valgus o juanetes se puede iniciar una actividad deportiva progresiva evitando inicialmente deportes de gran impacto o presión sobre el primer dedo del pie. Las cirugías de dedos en garra o martillo así como hallux rigidus y otras deformidades menores, las actividades deportivas se pueden iniciar a las 3 semanas de la intervención quirúrgica.

¿Cuándo puedo conducir vehículos nuevamente después de la cirugía mínimamente invasiva del pie?

Mientras se usen las zapatos postoperatorios no se debe conducir vehículos. Suele ser de 3 a 6 semanas dependiendo del tipo de intervención realizada.

¿Cuándo puedo regresar al trabajo después de la cirugía del pie?

Se puede regresar al trabajo a las 2 semanas después de la cirugía, siempre que no haya una actividad física fuerte ni largas caminatas. Sin embargo, si la actividad laboral se realiza sentado, el paciente puede incorporarse antes.

¿Mi juanete puede mejorar sin operarlo con el tiempo?

No, lo que puede pasar a lo largo del tiempo es que empeore la desviación y el dolor.

¿Voy a tener dificultad para mover los dedos después de la cirugía de juanetes?

No. La dificultad para la movilización del primer dedo ocurre en las primeras semanas, para ello se entrena debidamente al paciente para iniciar la movilidad en forma temprana después de retirar los vendajes.

¿Se pueden operar ambos pies a la vez?

No hay inconvenientes desde el punto de vista médico. Se pueden realizar la intervención de ambos pies en el mismo día con anestesia local y en casos seleccionados con sedación para pacientes que así lo soliciten. No se recomienda que pase mucho tiempo entre un pie y el otro.

¿Qué otros tratamientos hacen en la Clínica Podológica San Román?

Se hacen varios tipos de cirugías del pie: para afecciones de piel, problemas en las uñas y deformidades. La clínica además tiene un servicio completo de quiropodología realizado por podólogos expertos.

Artículo elaborado por la Clínica San Román